Zariadenie pre seniorov FAMILIA n. o.	Žiadosť o zabezpečenie poskytovania  sociálnej služby	Maloidanská 295/9, Košice – Šaca 	
1. Žiadateľ    ____________________________________________________________________
                                      meno                                         priezvisko (u žien aj rodné)	
2. Narodený
                          ____________________________________________________________________
                                       deň, mesiac, rok             rodné číslo                       miesto a okres	
3. Bydlisko   ____________________________________________________________________
                                            obec                          ulica, číslo                        okres

                         ____________________________________________________________________
                                           pošta                                                                   PSČ     	
4. Štátne občianstvo:                                                                                   Národnosť:	
5. Druh sociálnej služby: Zariadenie pre seniorov	
6. Forma sociálnej služby: Celoročná, pobytová	
7. Deň začatia poskytovania sociálnej služby: 	
8. Rozsah (čas) poskytovania sociálnej služby: Neurčitý čas 	
9. Číslo právoplatného rozhodnutia o odkázanosti na sociálnu službu:	
10. Žiadateľ býva vo vlastnom dome, byte (štátnom, družstevnom, rodinnom dome) ______________________________________________________________________

      v podnájme (u príbuzných) __________________________________________

      osamelo ___________________________________________________________

     počet obytných miestností ___________________________________________
	
11.  Osoby v príbuzenskom vzťahu so žiadateľom: (manžel/manželka, rodičia, deti, 	vnuci, zať, nevesta)
     Meno a priezvisko                               Príbuzenský pomer                                   Rok narodenia    

	
12. Vyhlásenie žiadateľa (zákonného zástupcu, rodinného príslušníka):

Vyhlasujem, že všetky údaje v tejto žiadosti som uviedol podľa skutočnosti. Som si vedomý toho, že nepravdivé údaje by mali za následok prípadné požadovanie náhrady vzniknutej škody, eventuálne i trestné stíhanie a skončenie poskytovania opatrovateľskej služby. 

Dňa: .......................................                                             .........................................................................
                                                                                                  Čitateľný vlastnoručný podpis žiadateľa
                                                                                                                  (zákonného zástupcu)
	
13. Súhlas dotknutej osoby so spracovaním údajov

Týmto udeľujem súhlas so spracovaním osobných údajov uvedených v tejto žiadosti podľa zákona č. 122/2013 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov. Tento súhlas je možné kedykoľvek odvolať a poskytuje sa počas doby poskytovania opatrovateľskej služby.

Dňa: .......................................                                             .........................................................................
                                                                                                  Čitateľný vlastnoručný podpis žiadateľa
                                                                                                                  (zákonného zástupcu)
	
14. Zoznam príloh: 

 1.	Právoplatné rozhodnutie o odkázanosti na sociálnu službu
 2.	
 3.	

	

V  .................................................. dňa ......................                                  .............................................
                                                                                                                                          podpis žiadateľa